Pflegebedürftigkeit

Pflegebedürftigkeit nach SGB XI

Pflegebedürftig (…) sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.

ABER

Der gesetzliche Pflegebedürftigkeitsbegriff ist nicht gleichzusetzen mit einer allgemeinen Pflegebedürftigkeit. Menschen können durchaus Pflege und Unterstützung benötigen, ohne dass ihnen ihre Pflegekasse einen der fünf Pflegegrade zuspricht. Benötigen Versicherte nur ganz wenig Hilfe, weil sie noch weitestgehend selbstständig handeln können, kommt es vor, dass ihnen noch kein Pflegegrad zugestanden wird.

Letztlich entscheidet die Pflegekasse, ob der Versicherte im Sinne der sozialen Pflegeversicherung pflegebedürftig ist. Sie orientiert sich dabei an der Einschätzung von Gutachtern des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK; bei gesetzlich Versicherten) oder von Sachverständigen der Firma MEDICPROOF (bei privat Versicherten). Anhand ihrer Begutachtungsrichtlinien beurteilen diese Experten aus dem Gesundheitswesen im persönlichen Gespräch mit Versicherten, ob und inwieweit sie pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes sind.  

 

Auch wenn die Pflegekassen einem Pflegebedürftigen keinen Pflegegrad zuspricht, bedeutet das dennoch, dass der Mensch Pflege und Unterstützung benötigt. Die Vis-à-Vis24 GmbH & Co. KG, als eine der ältesten unabhängigen Vermittlungsagenturen im Bereich der Betreuung in häuslicher Gemeinschaft (BihG) - der sogenannten 24 Stunden Pflege - ermittelt gemeinsam mit Ihnen und ihren Angehörigen den passenden Pflegebedarf. Egal ob Alltagsbegleiter, Haushaltshilfe, Pflege- oder Betreuungsfachkraft - wir vermitteln qualifizierte, osteuropäische Betreuungskräfte mit dem Ziel Senioren mit oder auch ohne Pflegegrad in ihrem gewohnten Umfeld würdevoll und gut versorgt zu wissen.       

 

Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Bei der Beurteilung, wie stark Pflegeversicherte pflege- und hilfsbedürftig im Sinne der Pflegeversicherung (SGB XI) sind, zählt seit Januar 2017 in erster Linie, wie selbstständig sie in sechs wesentlichen Bereichen ihres täglichen Lebens noch sind. Die Gutachter, die von den Pflegekassen mit der Begutachtung der Antragsteller beauftragt werden, berücksichtigen neben den vorhandenen körperlichen und kognitiven Ressourcen des Antragstellers auch

  • die vorliegenden ärztlichen Diagnosen zu psychischen oder körperlichen Erkrankungen, geistigen oder körperlichen Behinderungen,

  • Entlassungsberichte von Krankenhäusern sowie

  • Dokumentationen oder Berichte von Pflegediensten und anderen Versorgern.

 

Die sechs entscheidenden Bereiche, nach denen die Gutachter Antragsteller auf einen Pflegegrad begutachten, sind die Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweise, Selbstversorgung, der Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Belastungen, sowie die Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte.

 

Pro Aktivitätsbereich vergeben die Gutachter Punkte, die am Ende gewichtet und addiert werden. Daraus ergibt sich die Gesamtpunktzahl, die über einen Pflegegrad entscheidet. Je höher die Anzahl der bei der Begutachtung ermittelten Punkte ist, desto größer ist der Unterstützungsbedarf und desto höher ist der Pflegegrad.

1.

Mobilität

Körperliche Beweglichkeit, Fortbewegen innerhalb der Wohnung, des Wohnbereichs oder Treppensteigen.

2.

Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Verstehen und Sprechen, Orientierung zu Ort und Zeit, Sachverhalte begreifen, Risiken erkennen, andere Menschen im Gespräch verstehen.

3.

Verhaltensweise und psychische Problemlagen

Zum Beispiel Unruhe in der Nacht, Abwehr pflegerischer Maßnahmen, Ängste und Aggressionen, die für den Betroffenen selbst und andere belastend sind.

4.

Selbstversorgung

Zum Beispiel selbstständiges Waschen und Anziehen, Essen und Trinken, selbstständige Benutzung der Toilette.

5.

Umgang mit krankheitsbedingten Belastungen

Zum Beispiel die Fähigkeit, Medikamente selbst einnehmen zu können, Blutzuckermessungen selbst durchzuführen und deuten zu können;  mit dem Rollator zurechtzukommen;

6.

Gestaltung des Alltagslebens und soz. Kontakte

Zum Beispiel den Tagesablauf selbstständig gestalten zu können; mit anderen Menschen in direkten Kontakt zu treten oder Gesprächskreise ohne fremde Hilfe aufsuchen zu können.

Antrag auf einen Pflegegrad

Fällt Ihnen auf, dass Ihr Angehöriger immer mehr und dauerhaft auf Unterstützung angewiesen ist, so können Sie für ihn oder mit ihm zusammen einen Antrag auf Pflegegrad stellen. Auch wenn Sie bei Ihren Eltern, Großeltern oder Bekannten eine angehende Demenz beobachten, kann für sie ein Anspruch auf Leistungen aus der Pflegekasse bestehen.

Wer für sich selbst oder einen pflegebedürftigen Angehörigen, Bekannten oder Freund den Antrag auf Pflegegrad bzw. auf Pflegeleistungen bei seiner Pflegekasse stellt, sollte Folgendes beachten:

Leistungen werden von der Pflegekasse frühestens ab dem Monat der Antragstellung gewährt. Wer die Leistungen zum Monatsende beantragt, erhält die volle Leistung schon für den Monat, in dem der Antrag gestellt wurde. Daher lohnt es sich, den Antrag so früh wie möglich zu stellen!

 

In 5 Schritten zum Pflegegrad

Schritt 1

Rufen Sie bei der zuständigen Pflegekasse Ihres Angehörigen an oder schreiben Sie einen kurzen, formlosen Brief an die Pflegekasse und beantragen Sie für ihn Leistungen aus der Pflegeversicherung. Die meisten Pflegekassen bieten hierzu ein Onlineformular an.  Die Pflegekassen sind den zuständigen Krankenkassen angeschlossen, sodass Sie sich an Ihren üblichen Ansprechpartner wenden können. Sie werden nach dem Anruf ein Formular per Post erhalten.

Schritt 2

Sobald der Antrag für den Pflegeversicherten bei der Pflegekasse eingegangen ist, informiert die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK; bei gesetzlich Versicherten) bzw. einen Gutachter von MEDICPROOF (bei privat Versicherten). Gleichzeitig fordert die Pflegekasse den Versicherten bzw. seinen gesetzlichen Vertreter dazu auf, alle notwendigen Unterlagen wie Krankheitsberichte, Atteste von Ärzten, Unterlagen des ambulanten Dienstes etc. bereitzuhalten, soweit sie Ihnen vorliegen.

Schritt 3

Nachdem Sie den Antrag schriftlich eingereicht haben, wird sich ein Gutachter des MDK (bei gesetzlich Versicherten) oder MEDICPROOF (bei privat Versicherten) ankündigen, um einen Termin zu vereinbaren und den Antragsteller persönlich zu begutachten.  Mit dem zugesandten PDF Dokument und Ihrer Einschätzung bzgl. des Pflegebedarfs können Sie sich auf die einzelnen Untersuchungsbereiche des Gutachtens gut vorbereiten.
 

Schritt 4

Die Beobachtungen und Feststellungen des Gutachters während seines Besuchs beim Versicherten werden z. B. mit ärztlichen Diagnosen, Entlassungsberichten von Krankenhäusern und Auswertungen bisheriger Unterlagen zusammengeführt. Daraus ergibt sich das fertige Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit, das der Gutachter an die Pflegekasse weiterleitet. Das dient als Basis für die Pflegekasse für die Entscheidung über die Anerkennung oder Ablehnung eines Pflegegrads.

Schritt 5

Die Pflegekasse informiert den Versicherten in einem Bescheid über die Anerkennung oder Ablehnung eines Pflegegrads. Daraus ergibt sich für den Antragsteller der Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung.

Sollte der Antragsteller fälschlicherweise keinen Pflegegrad erhalten bzw. ein zu geringer Pflegegrad anerkannt worden sein, so können Sie Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse einlegen.

Pflegeleistungen ohne Pflegegrad

Pflege < 6 Monate

Gesetzlich oder privat Krankenversicherte, die weniger als sechs Monate z. B. nach einer Klinikbehandlung gepflegt werden müssen, haben die Chance, sich anschließend häusliche Krankenpflege oder bei schwerer Krankheit oder nicht ausreichender ambulanter Pflege bis zu acht Wochen Kurzzeitpflege in einem Heim von ihrer Krankenversicherung finanzieren zu lassen.

Voraussetzungen

Dafür müssen Klinikärzte, niedergelassene Haus- oder Fachärzte dem Patienten die häusliche Krankenpflege durch einen ambulanten Pflegedienst oder Kurzzeitpflege z. B. in einem Pflegeheim verordnen. Mit ihrer Verordnung bescheinigen sie die Notwendigkeit dieser Leistungen, für die die Krankenkassen aufkommen müssen. 

Eigenanteil

Auch Krankenversicherte tragen Eigenanteile für die verordnete häusliche Krankenpflege oder Kurzzeitpflege. Bei häuslicher Krankenpflege fällt neben der Gebühr von 10 Euro pro Verordnung eine Eigenbeteiligung von zehn Prozent der Pflegekosten an. Bei Kurzzeitpflege müssen Versicherte zusätzlich die einrichtungseinheitlichen Eigenanteile (kurz: EEE) für Unterkunft und Verpflegung selbst zahlen.

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Die Bezeichnungen „24h-Betreuung“, „24 Stunden Betreuung“, „24h Pflege“ oder „24 Stunden Pflege“ sind Branchenbezeichnungen, die sich im allgemeinen Sprachgebrauch für die von uns angebotene Leistung etabliert haben. Wir möchten vorsorglich darauf hinweisen, dass mit unserem Angebot nicht einhergeht, dass die Betreuungskräfte ununterbrochen arbeiten. Pausenzeiten sind bereits aufgrund von gesetzlichen Vorgaben  einzuhalten. Für weitere Erläuterungen steht Ihnen unser Team gern zur Verfügung.

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